复旦大学附属公共卫生临床中心巫善明
患者简介
姓名：全XX
性别：男性
年龄：48岁
门诊号：H
就诊日期：年3月10日
门诊诊断1、HbeAg阴性慢性乙型肝炎；
2、拉米夫定（LAM）治疗后耐药变异（YVDD）；
3、肝硬化代偿期；
4、右侧肝癌切除术后（2年）
既往史①年2月21日因右侧肝癌施行切除手术，肝脏病例标本报告为肝细胞肝癌及肝硬化；②年12月因HBVDNA检测阳性及HBsAg、HBeAb、抗HBc阳性，开始LAM治疗；③年6月因肝癌复发，接受射频治疗；④LAM治疗15个月（年2月17日）检测ALT为U/L、AST为71U/L、HBVDNA升至6.6×copies/ml，YMDD检查示YVDD变异；⑤年2月23日起改为普通干扰素+注射用胸腺法新治疗。
检查患者乏力、眠差，胃纳不佳，肝功能异常（ALTU/L，AST71U/L，γ-GTU/L，A/G=44.9/35.0，SB15.7μmol/L）。于年3月10日转来本院治疗，复查HBVDNA3.9×copies/ml。血清肝纤维化指标明显升高：透明质酸酶（HA）ng/ml，甘胆酸（CG），Ⅲ型前胶原（PCⅢ）ng/ml，层粘连蛋白（LN）ng/ml，Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）48ng/ml，IgG22.69U/L。B超检查示脾肿大，肝硬化，腹腔无积液。
入院治疗年3月10日起继续普通干扰素万U及注射用胸腺法新1.6μg隔日治疗并加用扶正化瘀胶囊、复方氨基酸、注射用复合辅酶、双环醇、双歧三联活菌等保肝、抗肝纤维化治疗。HBVDNA多次检测仍阳性，分别为1.17×（7月28日）、1.3×（10月22日）、8.59×（年1月12日）、1.08×（年3月16日）和3.94×（年5月4日）。年6月3日，肝功能基本恢复正常（ALT25U/L、AST47U/L、γ-GT93U/L、A/G=43.4/35.3，SB15.2μmol/L）。肝纤维化指标明显改善（HA50ng/ml，CG，PCng/ml，LNng/ml，Ⅳ-C44ng/ml）。
年6月21日起换用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）μg每周1次皮下注射并联合LAM治疗，4个月后（年10月21日）HBVDNA4.45×，6个月后复查HBVDNA9.61×（年10月31日）。
年1月25日，停用LAM，换用阿德福韦酯（刚上市供应），4个月后HBVDNA第1次＜（年5月25日）。
治疗方案：
聚乙二醇干扰素α-2a±核苷类似物（NA）或胸腺肽
开始治疗时间：
年5月14日。
治疗前实验室检查：
①HBVDNA3.94×copies/ml，HBsAg+，HBeAb+，HBcAb+；②ALT25U/L，AST47U/L，γ-GT93U/L，肌酐（Cr）80μmol/L；③HA50ng/ml，CGng/ml，PCⅢng/ml，LNng/ml，Ⅳ-C44ng/ml，PLDU/L。
治疗过程：
拉米夫定治疗39个月，患者HBVDNA水平控制不佳。综合考虑治疗慢性肝炎、肝硬化和预防肝癌复发等因素，决定在LAM治疗基础上加用聚乙二醇干扰素α-2aμg，患者在使用聚乙二醇干扰素α-2a第1、2支时出现发热、肌肉酸痛，之后不良反应逐步消失。在聚乙二醇干扰素α-2aμg+LAM治疗24周后，因HBVDNA下降不明显（9.44×copies/ml）（表）。
表用药方案、聚乙二醇干扰素α-2a疗程及乙肝指标情况
（点击查看大图↓↓↓）
考虑是由于LAM耐药，改为聚乙二醇干扰素α-2aμg+阿德福韦酯治疗，治疗16周，HBVDNA水平降至＜copies/ml。年8月24日测HBsAg.39IU/ml（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb0.IU/ml（+）；年7月16日，HBsAg降至10.89IU/ml。
年10月27日因出现HBVDNA反弹（4.1×copies/ml），改为聚乙二醇干扰素α-2aμg+恩替卡韦治疗，HBVDNA很快降至＜copies/ml。
年2月5日，停用恩替卡韦，继续聚乙二醇干扰素α-2a单药治疗。年6月22日，HBsAg转阴，HBsAb12.57IU/ml（+），获得血清学转换。
点评
患者为慢性乙肝肝硬化代偿期肝癌术后，HBVDNA升高，应予长期抗病毒治疗，可选择干扰素或核苷类似物。核苷类似物可有效抑制HBVDNA，但也易引发耐药。年时仅有LAM可选用，治疗2年就出现了耐药突变（YVDD变异），而干扰素长期治疗无耐药顾虑，兼有抗病毒及免疫调控作用，少数患者有望获得HBsAg转阴和血清学转换。本例自年6月以聚乙二醇干扰素α-2a治疗为基础，先后联合使用LAM、阿德福韦、恩替卡韦等核苷类似物，后改为聚乙二醇干扰素α-2a单药治疗达7年以上，病情稳定，聚乙二醇干扰素α-2a治疗78个月后，肝功能复查正常，血清肝纤维化指标复常，HBsAg转阴，并发生血清学转换。
7年多来，临床密切观察，未发生较严重的干扰素不良副反应，体重下降、脱发、外周白细胞和血小板减少，也无甲状腺功能异常和血糖改变及精神神经异常表现，表明经过干扰素长期使用的安全性是好的，并不出现所谓的叠加副反应。
鉴于干扰素除抗病毒作用外，还具有抗细胞增殖、抗肿瘤和免疫调节作用，对抑制肝癌生长、转移和术后复发有一定效果。本例患者在第1次肝癌切除术后经长达10年左右的长期干扰素治疗无复发，与聚乙二醇干扰素α-2a的使用有一定关系，治疗期间医者与患者良好的沟通、积极配合、依从性好也是很重要的。
本例患者为肝癌术后应用以聚乙二醇干扰素α-2a为基础的抗病毒方案长期治疗的范例，不仅成功获得HBsAg转阴和血清学转换，达到了临床治愈乙肝的理想目标，使患者得以长期生存，并一直保持正常的工作和生活。
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