陈某某，女，68岁，.11.01初诊。
主诉：发现肝硬化腹水3月。
病史：患者发现慢性乙型病毒性肝炎病史20年，3个月前出现上腹部胀满不适，餐后明显，医院，行腹部彩超示：肝硬化伴中等量腹水、脾大。住院予保肝、利尿、营养支持等处理后出院。近日腹满加重，伴下肢水肿，西药治疗效差，欲寻求中医治疗，遂来吾师门诊求诊。辰下：腹水，下肢水肿，身困乏力，微恶寒，心慌，头昏，腰背痠痛，口干舌燥，纳差食少，大便质稀，2次/日，舌淡苔白，脉沉。
处方：真武汤加减。
黄芪30g炮附子9g(先煎)白术15g
白芍9g茯苓15g大腹皮15g
茵陈20g知母9g泽泻12g
太子参20g谷麦芽各12g鸡内金20g
7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。
二诊（.11.08）：患者药后证缓，腹胀满较前减轻，背部疼痛，舌淡苔白，脉沉。予上方改黄芪40g，加葶苈子12g、葛根20g，续服14剂，煎服法同前。
三诊（.11.22）：患者药后腹胀进一步减轻，下肢水肿程度减轻，身困缓解，纳食尚差，夜寐不安，舌淡苔白，脉沉。予二诊方去茵陈、太子参，加酸枣仁15g，续服14剂后患者下肢水肿消退，腹胀大为减轻，食欲改善,夜寐尚可，总体状态改善，生活质量较前提高。嘱患者继续坚持调治，巩固疗效，以获长效。
按语：肝硬化腹水多由肝炎、酒精等多种原因长期作用于肝脏引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性损害。属中医“积聚”、“臌胀”等范畴。《灵枢·水胀篇》载：“臌胀……腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”喻嘉言也曾概括云：“胀亦不外水裹、气结、血瘀。”
本案患者年逾六旬，脏腑亏虚，患“乙肝”病史多年，长期肝病，肝失疏泄，壅塞不通，气滞血瘀，日久形成积块，故见脾大；肝病日久，肝气横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失调，水湿内停，而发为鼓胀；肝脾病久日虚，病延及肾，肾阳虚衰，无力温助脾阳，故见纳差食少、大便稀溏；水湿蒸化失常，且肾关开阖不利，气化不利，水湿内盛，水为阴邪，易袭阴位，下肢在下属阴位，故见下肢水肿；脾肾阳虚，温煦失司，气机不利，故见身体困乏，微恶寒；腰为肾之外府，肾阳虚损，腰府失于濡养，则腰背痠痛；水湿内盛，水饮凌心，心阳被抑，心失所养，故见心慌；湿浊之邪上泛头目清窍，清阳被抑，故见头昏；湿邪阻滞，气机不利，津液无以上承，故见口干舌燥。观其脉症，四诊合参，此乃脾肾阳虚、水饮内停之证。
吾师治以温阳化气利水，方投真武汤加减化裁。真武汤出自《伤寒论》，为治疗少阴阳虚水泛之主方。《医宗金鉴》曰：“真武者，北方司水之神，以之名汤者，藉以镇水之义也。”方中附子熟用大辛大热，补火散寒，温补肾阳以治本，《本草求真》言“附子专入命门，味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，……通行十二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效。”以此为君药，使水有所主。白术健脾祛湿，茯苓利水化气走下焦。《神农本草经》言芍药可“利小便”，白芍具有柔肝化瘀，利小便的作用，又可防附子燥热伤阴之弊。附子配白术，温补脾肾，强健先天与后天；附子配芍药，一属阳走气分，一属阴走血分；附子配茯苓，更助膀胱化气利水。加黄芪益气扶正，以助水行，合大腹皮行气利水。茵陈利湿退黄；知母养阴润燥，亦防附子燥热伤阴之弊；泽泻利湿泄浊；太子参补气生津；谷麦芽消食和中，健脾开胃；鸡内金运脾消食。
二诊时，患者药后证缓，腹胀满较前减轻，背部疼痛，舌淡苔白，脉沉。药已中的，增黄芪用量以加强益气行水之功，加葶苈子利水消肿，葛根生津舒筋。三诊时，腹胀水肿大减，诸症悉缓，守方去茵陈、太子参，加酸枣仁养心安神以助睡眠。药后患者腹满减轻，食欲改善,下肢水肿消退，身困乏力缓解，总体状态改善，生活质量较前提高。继续守法随证加减调治以求长效。
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