在日常繁杂的临床护理工作中，对查对制度的忽视，是发生护理差错的最主要原因！
近日，小编翻看到一条新闻：一护士将尿液当做生理盐水混入点滴内为病患注射！小编看到第一反应：离谱！觉得好笑至极，怎么会有如此荒谬的错误出现？过后再细想，为什么会出现这样的临床不良事件？或者说，哪一次临床不良事件的发生不是与一些意想不到的微小错误有关呢？所以，收起侥幸心理，让我们一起来看看这个案例会给我们带来怎样的警示。
据台湾中时电子报报道，医院惊现严重护理疏失！护士误将护理车上的尿液检体当作生理盐水，混入白蛋白点滴内为病患注射，结果该名患有肝硬化的病人在10天后过世。医院索赔百万元。目前该差错已经送交第三方鉴定发生原因并追责。
事件经过：
护士A抽了一针筒生理盐水放在治疗车上准备冲输液管。
护士B抽了一针筒尿液标本要送检也放在治疗车上。
两个针筒的颜色类似，护士A冲管时就拿了尿液。
两个护士良心过不去，立即上报。
主管护士指示不要在护理记录单上记录。
主治医师不知道怎么办，请了感染科会诊。
护士上报异常不良事件后，医院启动调查，主要避免下次再犯，调查医院内，但是病历上没有记录。
院方继续对病人家属隐瞒。
然后，医院内某一个参加调查的知情人士悄悄告诉了病人家属。
医院内调查记录成为证据。
病人恰好在十天后因为肝硬化病重而去世。事实上，单纯从医学角度，病人去世和尿液注入静脉无关。
家属告上法庭。
事态发展：
一名68岁的蔡姓病患医院回诊，由于蔡男已长期患有肝硬化，且检验肝指数偏高，医师要求住院观察。
晚间护理师帮忙施打白蛋白点滴，但却误将护理车上的尿液检体当作生理食盐水，混入点滴中注射，医院在6天后才告知家属，病患也在10天后过世。
医院解释，小夜班护理人员误将尿液检体注射进病患体内时，因注射时阻力过大，认为有异常迅速拔除并更换点滴，并及时通知主治医师处置，尿液应不至于进入病患体内，若有也很微量，已向家属致歉。
医院的说法并不领情，要求免除医疗费用，赔偿数百万元，医院无法接受，目前已交给第三方厘清事件原委。
资深护士观点：
医院发生离谱误注射尿液事件，据指出，当天Ａ护理人员自心衰竭病患尿袋中，以针筒抽取尿液准备拿去检验，但抽好后，临时有事离开，未立即将尿液检体灌注检验用试管中，便将抽有尿液的针筒留在工作台上；
另一名Ｂ护理人员，以为针筒内是生理食盐水，便拿起来注射入这名肝硬化病患所施打的白蛋白管路内，整件事疑为二名护理人员连续失误所造成。
资深护理师表示，发生这样的事，真得很难置信！无论是发药还是为病患注射，护理人员的标准作业流程要求一定要「三查」、「七对」，每一环节只要能落实，就能阻断错误的发生。
为求谨慎起见，要打入病患体能内的针剂药品，护理人员大多自己抽取，不太假手他人，且一定会在针剂外贴上药品名称，除非真的很忙，抽的又是非药品，例如生理食盐水这一类，才会请同事帮忙抽取，即便如此，拿起针筒要注射时，还是会再向同事确认针筒内的物质无误，才会为病患施打。
护理人员指出，自病患尿袋中以针筒抽取尿液检体后，需立即将尿液检体灌注检验用试管中，其为连续动作应一气呵成。
即便未完成，也不宜任意放在工作台上，且未贴任何标籤说明，而护理人员在为病患注射前，一定要确认清楚针筒内的药品是什么，这是基本动作，很遗憾两位护理人员的连续失误才造成这样的医疗疏失。
严格执行查对制度是保障患者安全的根本。然而临床工作中，护理人员因未查对或未严格查对而导致的差错仍比较常见。有调查显示：在未能遵循规范查对制度的原因中，有几乎一半的调查对象（52.2%）认为自己记得很清楚。虽然我国护理前辈早就提出并建立“三查七对”制度，但侥幸心理、定势思维仍导致部分护理人员用想当然的方式凭记忆省略核对步骤。
在上述案例中，两名护士的差错看似偶然实为必然，暴露出其日常操作的不规范和对查对制度的忽视。须知为求谨慎起见，要打入病患体能内的针剂药品，护理人员大多自己抽取，不太假手他人，且一定会在针剂外贴上药品名称。而护理人员在为病患注射前，一定要确认清楚针筒内的药品是什么，这是基本动作！
而自病患尿袋中以针筒抽取尿液检体后，需立即将尿液检体灌注检验用试管中，其为连续动作应一气呵成，即便未完成，也不宜任意放在工作台上，且未贴任何标签说明，实为极大的安全隐患！并且护士将其放在治疗车上，本身就不符合消毒隔离制度，可见其对制度的漠视。
A、B两位护理人员的连续失误以及对护理制度的违反，最终造成了如此低级的护理差错，令人痛心、遗憾！
经常听护理前辈们说：“查对制度都是经过血的教训总结出来的经典！”护士做得越久，对这句诚恳的忠告体悟越深。愿我们都能不断成长，从内心深处对查对制度产生敬畏和尊重，在日常工作中不但可以规避风险，更能对患者生命健康保驾护航！
来源丨医护多护理学霸综合整理自中国护理管理、网络转载已获授权，版权归原作者所有
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