金月红陈卫昌严苏
《中华消化杂志》年8月第37卷第8期
肝硬化是我国常见的慢性疾病，严重危及人民健康和生命。如何准确评估肝硬化患者的病情严重程度和预后一直是临床工作的重点。Cross等[11提出，行腹部CT检查的终末期肝病患者，选取其CT图像中肝脏面积最大的横截面，计算其肝脏面积与腹部面积比(1ivertoabdominalarearatio，LAAR)，能准确预测患者的预后。目前，我国尚鲜见LAAR评价终末期肝病患者预后的相关报道，故本研究旨在评价LAAR预测肝硬化失代偿期患者3个月和1年预后的准确性，并与ChildTurcotte_Pugh(CTP)评分、终末期肝病模型(modelforend—stageliverdisease，MELD)进行比较。
1对象与方法
1．研究对象：选取年10月至年12月于医院消化内科和感染科住院的85例肝硬化失代偿期患者。所有患者经病史、临床表现、实验室检查、影像学或组织学结果确诊。排除标准：①合并严重心、肺，以及肾等基础疾病；②合并原发性肝癌；③急性肝功能衰竭；④已行肝移植者；⑤无完整住院和随访资料者；⑥住院期间未行腹部CT检查者。其中男43例，女42例，平均年龄为(65．7±10．2)岁。按肝硬化病因进行分类，乙型肝炎肝硬化20例，血吸虫性肝硬化41例，混合性肝硬化(乙型肝炎合并血吸虫病)5例，酒精性肝硬化6例，肝静脉一下腔静脉阻塞2例，自身免疫性肝炎1例，原发性胆汁性肝硬化2例，病因未明性肝硬化8例。医院伦理委员会审核批准。
2．研究指标：收集患者的性别、年龄、病因和住院后的首次实验室检查指标资料，包括白蛋白、TBil、血肌酐、PT、INR、血清钠等，记录患者初入院时腹水、肝性脑病情况，以及LAAR值。
LAAR是在患者的CT图像中选出肝脏面积最大的层面，用ImageProPlus(IPP6．0，美国MediaCybernetics公司)图像分析软件分别计算该层面肝脏及腹部面积(图1)，LAAR(％)一(肝脏面积／腹部面积)×％[1]。CTP评分包括肝性脑病、腹水、白蛋白、TBil和PT5个指标[2]。MELD评分=3．8×In[TBil(mg／L)]+11．2XIn(INR)+9．6×In[血肌酐(rag／L)]+6．4×病因(胆汁性或酒精性为0，其他为1)，结果取整数[3]。
3．统计学方法：采用SPSS20．0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以互±S表示，两组间比较采用t检验，呈偏态分布的计量资料以中位数(下四分位数，上四分位数)表示，比较采用Mann-WhitenyU检验。对相关变量先进行Cox单因素分析，将PO．1的变量进行Cox多因素回归分析。运用Kaplan-Meier生存分析比较不同LAAR值时患者的生存率变化。绘制ROC曲线，运用AUC值比较3种评分系统的预后评估价值。P0．05为差异有统计学意义。
2结果
1．一般资料：85例肝硬化失代偿期患者中，随访3个月内有19例死亡，平均年龄为72．3岁；随访1年内有29例死亡，平均年龄为69．8岁。随访3个月及1年的基线特征见表1，存活组与死亡组年龄、TBil、血肌酐、PT、INR、血清钠、LAAR、CTP及MELD评分比较，差异均有统计学意义(P均O．05)。
2．肝硬化失代偿期患者的预后分析；经单因素分析(表2)后，将PO．1的变量纳入Cox比例风险模型进行多因素分析。由于白蛋白、TBil与CTP评分和(或)MELD评分构成多重线性关系，故不纳入Cox回归分析，最终纳入回归分析的变量为年龄、血清钠、LAAR、CTP和MELD评分。见表3，Cox回归分析结果显示，年龄、血清钠、LAAR和MELD评分为患者短中期预后的独立危险因素。
3．LAAR对肝硬化失代偿期患者预后评估的生存分析：对随访1年的患者进行分析，依据约登指数，当敏感度为55．2％、特异度为83．9％时，得到LAAR的最佳临界值为33．8。此时敏感度为55．2％，特异度为83．9％。随访1年时，MELD的最佳临界值为12．5，敏感度为79．3％，特异度为67．9％。以LAAR指标，将肝硬化患者分为高危组(LAAR33．8)和低危组(LAAR≥33．8)，采用Kaplan-Meier生存分析分别比较随访3个月和1年时两组患者的生存率。见图2，LAAR33．8患者的生存率明显下降(随访3个月时，Y2=14．，Po．01；随访1年时X2=17．，Po．01)。
4．3种评分系统在预测肝硬化失代偿期患者预后的价值比较：绘制ROC曲线，LAAR、CTP和MELD评分评估肝硬化患者3个月预后的AUC值分别为0．(95％C10．～0．，P—O．)、0．(95％C／0．～0．，PO．01)和0．(95％C10．～0．，P0．05)。随访1年时，LAAR、CTP和MELD评分的AUC值分别为0．(95％C10．．，P0．01)、0．(95％C10．～0．，P0．01)和0．(95％C10．～0．，P0．01)。随访3个月及1年时，LAAR、CTP和MELD评分的AUC值均0．7，差异均无统计学意义(P均o．05)。
讨论近年来，多项研究已证实肝脏体积与肝功能储备间的密切关系[4-5]。但通过CT检查等影像学方法计算肝脏体积的过程复杂，目前尚未广泛运用于临床。相对于肝脏体积，LAAR计算方法较为简便。国内有学者已证实LAAR与肝脏体积有较强的正相关性，能够部分代表肝脏体积，且LAAR对于酒精性慢加急性肝功能衰竭患者的预后具有较高的预测价值呻]。但在以往研究中，肝脏面积多以一个最接近的椭圆形面积代表，尽可能接近肝脏面积，同时以一个最接近的椭圆形面积代表腹部面积，虽然该计算方法简便快捷，但结果存在较大的主观性。本研究通过IPP6．0图像分析软件分别计算肝脏及腹部面积，其结果更接近实际。
CTP评分是较早用于评价肝硬化失代偿期患者预后的临床指标，但该评分的划分较笼统，且腹水、肝性脑病的评估具有主观性，因此存在局限性[7]。MELD评分系统采用TBil、血清肌酐、INR和肝病原发病因作为参数，取值范围广且分值连续，具有重复性好、客观性强的特点[2]，但仍存在一定的不足，如未对临床症状以及并发症进行评价，且INR、肌酐和TBil的测定均易受到人为因素的干扰[8。9]。相比CTP评分和MELD评分，LAAR是通过计算肝脏面积与腹部面积的比值预测肝硬化失代偿期患者的预后，方法简便，不包括主观性指标，且短期内变化小，因而具有一定的优势。本研究通过AuC值比较3种模型对患者预后的预测能力。随访3个月及1年时，3种评分系统的AUC值均0．7，且差异无统计学意义，说明3种评分系统均具有较好的I临床应用价值。随访1年时，CTP和MELD评分的AUC值均较3个月时有所降低，而LAAR的AUC值却较3个月时升高，说明CTP和MELD评分在预测短期预后时具有优势，随着随访时间的延长，LAAR的预测能力提高，与CTP和MELD评分相互补充。随访1年时，LAAR的最佳临界值为33．8，敏感度为55．2％，特异度为83．9％，而MELD的最佳临界值为12．5，敏感度为79．3％，特异度为67．9V00。LAAR的特异度较高，敏感度较低，而MELD则相反，同样表明LAAR与MELD可互为补充。
本研究仍存在一些不足。如本研究为回顾性分析，研究病例数较少，需扩大样本量以及进行前瞻性研究进一步验证。Cross等[11的研究表明，酒精性肝硬化、丙型肝炎后肝硬化患者的肝脏体积较原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎患者的肝脏体积小，因而Cross认为肝硬化的病因可能会影响LAAR。由于本研究样本量较小，未对肝硬化病因对LAAR的影响进行详细分析，需在进一步研究中进行探索。LAAR是一个连续变化的值，动态监测LAAR能否更准确地评估肝硬化失代偿患者的预后还有待进一步研究。
总之，LAAR对判断肝硬化失代偿期患者病情及中短期预后具有一定的价值，联合MELD及CTP评分可以提高临床预后评估的准确性。
