作者：肖玉珍山西省永医院
导读患者，宋某，女，31岁，山西籍人，主因“查出肝硬化8年，乏力、纳差7天”于年3月2日就诊于我院。引起肝硬化的原因到底是什么？
病例资料患者于年3月份因肝功能异常检查出肝硬化腹水，在我院住院治疗半个月好转出院。年因肝硬化脾脏肿大、脾功能亢进，在我院行脾脏切除手术后，病情有所缓解。病毒性肝炎甲、乙、丙、丁、戊、庚型标志物均阴性，建议其做肝穿刺活检，以明确病因；患者拒绝做肝穿刺。年2月11日复查胃镜结果为：①食道静脉中度曲张、红色征（+），②门脉高压性胃病，为防止消化道出血，在我院内镜下行食管静脉套扎治疗，采血查自身免疫肝病抗体I、II组合，ANA、AMA、AMA-M2、SMA、LKM-1均阴性，病情好转后出院。
8年来引起肝硬化的病因一直未明，肝功生化主要指标波动范围：TBil20.1～42.8umol/L，ALT53.2～U/L，AST89～U/L，ALP～U/L，GGT .4～U/L。门诊以“①肝硬化失代偿；②脾脏切除术后；③食管静脉套扎术后；④肝损害原因待查？”收入我科。
患者近一周来觉乏力、纳差，无皮肤瘙痒、腹痛、腹胀，二便正常。既往史：否认伤寒、结核等传染病史。无外伤史，年有输血史。无药物过敏史及中毒史。个人史：生于本地，无疫源地居住史。婚育史：23岁结婚，无生育史。家族史：无。
入院查体：生命体征平稳，神志清，肝病面容，查体合作。巩膜轻度黄染，黄斑瘤（-），K-F环（-）。皮肤无出血点及瘀斑，蜘蛛痣（+）、肝掌（+）。全身浅表淋巴结未触及。甲状腺无肿大。心、肺（-）。腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张。腹部左侧可见一条长约12cm的陈旧性手术瘢痕。肝脏肋下未触及，肝区叩击痛（+）。移动性浊音（＋），波动感（-）。双下肢无水肿及色素沉着。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：TBil37.2umol/L，DBil17.5umol/L，IBil19.7umol/L，ALTU/L，ASTU/L，ALPU/L，GGTU/L，CHEU/L，TP73.5g/L，Alb29.8g/L，GLo43.7g/L，A/G0.68，BS4.52mmol/L，TBA22.4umol/L。
血常规：WBC：6.6×10^9/L，RBC：4.37×10^12/L，Hb：g/L。
甲、乙、丙、丁、戊、庚型病毒性肝炎标志物均阴性，抗HIV（-）、RPR（-）、EB病毒（-）。血清铜、铜蓝蛋白、血清铁、转铁蛋白、肾功能、电解质均正常。尿、粪常规正常。心电图、胸透正常。
腹部彩超：①肝硬化脾脏切除术后、少量腹水。②继发性胆囊改变。初步诊断：①肝硬化（失代偿）；②脾脏切除术后；③食管曲张静脉套扎术后；④肝损害原因待查？
此患者年龄不大，为明确导致肝硬化的原因，采集血标本查自身免疫肝病I、III抗体组合检查。在彩超引导下行肝脏穿刺活检术，病医院病理科。3月16日自身免疫抗体组合结果回报：ANA弱阳性，SMA、AMA、AMA-M2、抗Ro-52、抗3E（BPO）、抗Sp、抗PML、抗gp均为阴性。3月18医院病理结果回报：自身免疫性胆管炎。治疗上给予熊去氧胆酸胶囊（UDCA），一次一粒，一日三次，口服；给予保肝、利尿等支持对症治疗。
讨论肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特点是一种病因或数种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变性和坏死。广泛的肝细胞变性坏死后，肝内结缔组织再生，出现纤维组织弥漫性增生。同时肝内肝细胞再生，形成再生结节，正常肝小叶结构和血管形成遭到破坏，形成假小叶。经过一个相当长的时期(数年甚至数十年)，肝脏逐渐发生变形，质地变硬，临床上称这一生理病理改变为肝硬化。肝硬化的病因可分为以下8类：1.肝炎病毒；2.酒精因素；3.胆汁淤积；4.淤血因素；5.药物性或化学毒物因素；6.代谢紊乱；7.寄生虫感染；8.其他因素：高度营养不良可致肝硬化，还有少部分肝硬化原因不明。
自身免疫性胆管炎（AIC）最早是由Brunner和Klinge等于年提出。临床发现，它以女性为主，AMA阴性，抗核抗体ANA和（或）抗平滑肌抗体（SMA）阳性，在临床表现、血生化和肝脏组织病理上与PBC有相似的特征，被认为属于“抗线粒体抗体阴性的PBC”，也有些学者认为是一种独立的自身免疫性疾病。由于AIC和PBC在临床表现、血生化和肝组织病理没有显著性差异，因此区分两者的关键是抗线粒体抗体（AMA）和抗核抗体（ANA）：AIC表现为AMA阴性和ANA高滴度，而PBC大多为AMA阳性。当病人AMA阴性时，很难将AIC和AMA阴性的PBC区分开来。
自身免疫性肝病分为三种，以细胞炎症为主的自身免疫性肝炎（AIH），以肝内小胆管病变为主的原发性胆汁性肝硬化（PBC），以肝内外大中胆管病变为主的原发性硬化性胆管炎(PSC)。AMA是PBC的血清学标志，其中AMA-M2对于PBC有高度的敏感性和特异性，对PBC具有重要的诊断价值。此患者肝功生化指标中转氨酶仅轻度升高，而以ALP、GGT升高较为明显，即表现为微细胆管酶明显增高。
近几年来，随着自身免疫性肝病的研究深入、学术界的重视，以及临床医生的认识度、重视度增加，对于AMA和AMA-M2阳性PBC患者的诊治率也大大提高。在临床上对于自身抗体AMA、AMA-M2阴性者，肝功生化异常，尤其以ALP、GGT升高明显，即表现为微细胆管酶增高明显，在排除其他病毒性肝炎后，要重点考虑自身免疫性肝病，AMA阴性者不容忽视，肝穿刺检查有助于进一步明确诊断。此患者就是因为做了肝组织穿刺检查，八年未明的病因，终于找到。所以对于一些有肝功生化反复异常、病毒标志物均阴性的病例，及早行肝组织穿刺检查至关重要。这样才能有针对性的治疗，以免延误病情。
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