肝硬化门静脉高压症首选术式是脾切除联合贲门周围血管离断术。腹腔镜脾切除术大多局限于血液性脾功能亢进、良性肿瘤和肝硬化导致的小脾脏。对于肝硬化门脉高压的巨脾腹腔镜手术风险较大，对患者的一般条件、手术器械以及医生的腹腔镜经验均有较高的要求，巨脾的腹腔镜手术视野和术中大出血的处理对手术医生的心理更是一种挑战。本文中，河南医院刘成远医生分享了其应用腹腔镜巨脾切除加断流术治疗肝硬化门静脉高压症的心得体会。
01适应证与禁忌证适应证
明确诊断脾功能亢进合并食管胃底静脉中重度曲张，脾最大径22cm或下缘超过脐水平线或腹正中线，CT证实无门静脉系统血栓形成。
禁忌证
有中上腹部手术史；肝性脑病；ChildC级；严重心肺功能异常、凝血功能障碍等不能耐受手术或气腹。
02手术步骤穿刺孔放置
脐上缘（超过脐应偏右，术前叩诊或超声定位画出脾标识）10mm切口建立气腹，气腹压13~15mmHg。右倾位，直视下分别于剑突下、左腋前线脾下2cm、左锁骨中线脾下2cm分别置入5mm、5mm、12mmtrocar，对于难分离者可于右锁骨中线肋缘下直视置入5mmtrocar。
切脾
探查腹腔后用超声刀小心分离脾结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带、脾膈韧带（注意胰尾）直至脾呈游离状态。
图1处理脾下极及血管图2处理脾结肠韧带图3处理胃脾韧带和胃短血管图4双重结扎脾动脉图5处理脾肾及脾膈韧带
后续脾蒂离断可选用以下两种方法：①胰腺上缘找到脾动脉，丝线双重结扎或Hem-o-lok夹闭后用超声刀断脾蒂；②用二级脾蒂分离法或腔内切割闭合器断脾蒂。
图6二级脾蒂分离法处理牌蒂血管图7应用腔内切割闭合器处理脾蒂
脾切除后置入标本袋中推至盆腔。
处理贲门周围血管
用超声刀打开肝胃韧带，沿胃小弯游离结扎离断胃冠状静脉胃支和食管支，挑起胃，游离胃后及胃左动脉，左侧牵拉抬高胃体，离断左膈下静脉，继续向上游离食管约6~8cm，确保离断高位及异高位食管支。
图8处理胃左动静脉及胃后血管图9游离食管下端约6~8cm
标本处理
在一次性标本取物袋中粉碎脾，延长左腋前线或正中切口3~5cm，取出标本。反复冲洗腹腔，确保术区无出血，于脾窝放置1根引流管。
03术中出血预防①术前应积极准备，备血，改善营养、肝功能、凝血功能。有学者认为术前行脾动脉CTA检查有助于减少术中出血。医院应常规备自体血回输机。
②对于脾周韧带的处理，建议先游离脾结肠韧带，这样助手可以协助暴露脾脏，而后依次处理脾胃韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，最后游离脾膈韧带有利于脾门的显露和减少大出血风险，即先处理脾上下极后处理脾蒂法。游离脾周韧带应采用超声刀或LigaSure，可以避免不必要的出血。
③早期开展此术式不建议应用丝线或Hem-o-lok夹处理脾蒂血管，可应用腔内切割闭合器，以降低出血概率和节约手术时间。但应充分游离胰尾，切勿损伤。有成熟的腹腔镜经验后可采用脾蒂优先处理法。
④建议先结扎脾动脉，不结扎脾静脉，这样可以减少脾的体积和提高手术安全性，但对于脾动脉周围粘连难以找到或游离者不可勉强，可应用腔内切割闭合器，有经验者可应用二级脾蒂分别游离法断脾蒂。⑤应充分游离血管，不可盲目操作，对于出血也不能盲目钳夹，大出血时可用纱布填塞后积极开腹。
⑥对于贲门周围血管应彻底全面离断，否则术后短期内会再次出血，特别是冠状静脉发出的异高位食管支，术中暴露困难，易被忽视，因此在游离食管时应距贲门6~8cm甚至更高。
⑦对于标本的取出，若尝试旋切器等器械不理想，可采用整体标本放入腔镜袋中，剪至3~5段，自体血回输机吸出脾脏残存血，延长左腋前线或正中切口3~5cm取出标本。
责任编辑
Zelin
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