护理不良事件案例分析中心静脉导管意外拔除

中心静脉置管是危重患者建立静脉通道的重要手段，既满足了患者病情的需要，也减轻了反复穿刺给患者带来的痛苦，还减轻了护理工作量。非计划拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔出的行为，也包括患者转运途中或医护操作不当所致的拔管，也包括根据病情仍需静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉导管。医院内发生率较高的护理不良事件，存在较大的安全隐患及医疗风险，因此对非计划拔管进行原因分析及对策研究有着重要意义。

案例回顾

1.患者一般情况：患者，男性，54岁。诊断：肝昏迷，主因肝硬化30年，肝区不适两天，为进一步治疗由急诊收住。患者入院时神志清、精神差、生活不能自理，跌倒及坠床危险因素评分为4分，悬挂警示标识予以

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