年肝病领域顶刊JOH指出，世界范围内每年大约有万例患者死于肝脏疾病，我国约有万肝硬化患者，每年新发肝癌46万，乙丙肝感染者逾1亿，为社会带来沉重的医疗和经济负担。
为契合《“健康中国”规划纲要》中提出的将重大慢性疾病过早死亡率较年下降30%的目标，肝胆相照平台医院消化内科联合打造“肝研撷萃”精品栏目。
“肝研撷萃”医院孙超主任担任总编辑，范晓飞博士、惠洋洋博士、王晓雨博士、崔膑心博士任执行编辑，通过研读分享各种肝脏疾病诊断、治疗、预防和发病机制的前沿进展，结合团队自身的工作，为广大医生提供精进学术、助力临床的交流平台。
“肝研撷萃”第二期，孙超主任团队对近期发表于Hepatology的一篇学术文章进行精品解读，以启迪临床。
衰弱是一种多系统器官生理功能储备下降，导致机体应激易感性增加的临床综合征。肝脏衰弱指数(LFI)是通过结合躯体功能指标与肝硬化临床特征所提出的，针对终末期肝病患者的躯体衰弱(以下简称为衰弱)评估方法，评估项目包括：握力、“坐?立”计时测试和平衡能力，LFI4.5、4.5-3.2和3.2的患者状态被划分为衰弱、衰弱前期和强壮。
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近日，发表于Hepatology的一项多中心研究，明确了衰弱与肝硬化疾病进展和死亡风险增加有关。
研究医院医院的成年肝硬化患者(加拿大，n=；美国，n=；印度，n=)，使用Fine-Gray比例风险回归模型将肝移植作为竞争风险事件来确定LFI与主要和次要结局之间的关系(对于死亡率较高的人群，当有竞争风险事件存在时，采用传统生存分析方法[K-M法、Cox比例风险回归模型]会错估所研究疾病的发生风险，产生偏倚)，并对多中心数据的中心效应进行了校正，增加研究结果普适性。
研究结果
1患者的基线特征
本研究共纳入名患者。根据LFI，分别有名(24.5%)、名(59.4%)和名(16.2%)患者被分类为衰弱、衰弱前期和强壮。
2患者的衰弱状态
3衰弱作为疾病严重程度进展或死亡风险的预测因素
在对基线时的年龄、性别和MELD评分进行校正后，与强壮或者是衰弱前期的患者相比，衰弱的患者肝硬化进展至下一临床阶段或死亡的风险仍然显著升高。代偿期(1或2期)和失代偿期(3-5期)患者均存在衰弱与疾病进展或死亡风险增加的关系。衰弱前期和强壮患者之间进展或死亡的HR没有显著差异。
与强壮或衰弱前期的肝硬化患者相比，衰弱的患者疾病进展或死亡的时间更短(A)，在代偿和失代偿期患者(B,C)中都可以观察到这种关系。
敏感性分析
①将死亡作为删失事件，只预测肝硬化进展情况
衰弱患者与强壮和衰弱前期患者相比，继续表现出更高的风险(A)，排除5期肝硬化患者，衰弱患者与强壮和衰弱前期患者相比，依旧有统计学差异(B)。
②30天为最短随访时间，排除随访时间＜30天的患者
研究排除了27名患者，包括12名没有进展或移植但存活的患者、4名死亡的患者和11名在30天内接受移植的患者，分析发现，衰弱仍然是疾病进展或死亡的预测因素。
4衰弱作为代偿和失代偿期患者死亡风险的预测因素
与强壮或衰弱前期的患者相比，衰弱患者在代偿和失代偿期的死亡风险增加。校正后，在代偿和失代偿期肝硬化中均观察到衰弱和死亡率之间的关系，最常见死因是多系统器官衰竭(26.2%)、败血症(24.6%)和消化道出血(7.0%)。
5衰弱作为代偿和失代偿期患者住院的预测因素
与强壮或衰弱前期的患者相比，衰弱患者的计划外住院风险增加。在校正后，住院风险与代偿和失代偿期患者的衰弱状态依然有关，住院的主要原因是感染(21.2%)、容量超负荷/急性肾损伤(12.2%)和肝功能衰竭/恶化(11.3%)。
研究结论
衰弱是肝硬化疾病进展和死亡风险增加的独立预测因素，是肝硬化代偿和失代偿期患者死亡和非选择性住院的预测因素。未来的研究需要评估通过逆转或预防衰弱来减缓肝硬化进展的临床价值。
主编点评
孙超主任?
肝硬化是我国常见的消化系统慢性疾病，估算约有万患者，其并发症多、死亡率高。有研究报道全世界每年大约有万人死于肝脏疾病，其中一半归咎于肝硬化相关并发症，提高肝硬化患者的生存质量、改善预后是亟待解决的问题。
衰弱是一种新近提出的临床综合征，与多种慢性疾病的死亡风险增加、出现需住院治疗的并发症以及生活质量受损相关。值得注意的是，评估衰弱的工具来自两个基本概念：躯体衰弱(physicalfrailty)和多维衰弱(multi-dimensionalfrailty)。目前尚欠缺评估肝硬化衰弱的一致方法，因此，明确其基本概念和临床意义就尤为重要。
本期分享的文章有以下亮点：
1.本研究摒弃了传统的代偿期-失代偿期二分类方法，而是选择了D’Amico肝硬化分期，根据并发症和预期生存情况细化为具备有序终点的5期，更适用于鉴别与预后相关的危险因素。
2.采用了Fine-Gray竞争风险模型，将肝移植作为竞争风险事件来确定躯体衰弱与主要和次要结局之间的关联，部分抵消了Kaplan-Meier曲线等传统生存分析方法带来的偏倚。
3.通过纳入复合结局，利用敏感性分析，阐明躯体衰弱对于代偿/失代偿期的肝硬化患者都是疾病进展或死亡风险增加的独立危险因素。
展望：
本文采用的评估工具——肝脏衰弱指数(LFI)主要基于西方人群的数据，其截断值是否适用于我国肝硬化患者值得商榷，采用LFI的原始数值可能减轻人种差异带来的影响。此外，在疾病进展、死亡率和住院率方面，衰弱前期和强壮两组患者之间临床特征差异并不显著，提示存在一个适合早期干预的治疗窗口。
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