我国是肝癌“大国”，年发病率占世界接近一半，但很多民众包括肝病患者自己对于肝癌的病因、治疗、随访等还处于蒙昧状态。多数人不知道，乙肝、肝硬化、肝癌就像一把高悬头顶的利剑，剑下是命悬一线的患者，和死亡三部曲的宿命。我将通过真实的案例，以专业知识为依据，为大家解读肝癌的治疗，科普相关知识，引导人们走出肝癌诊治的误区，为广大肝病、肝癌患者与疾病斗争和康复略尽绵力。
肝癌诊断-不畏浮云遮望眼
在我上学的时候，我的老师曾告诉我们，肝癌是“癌中之王”，平均生存期1年到1年半。现在公认的癌中之王是“胰腺癌”，中位生存期1年左右。两代“癌王”的更迭没有官方的解读，在我看来，20年前，肝癌和胰腺癌的生存期是接近的，但是肝癌的发病率更高，更常见，因此，获得了“癌王”称号。20年过去了，肝癌的治疗方法层出不穷，病人的生存期不断提高，生存质量不断改善，反观胰腺癌的治疗，近20年来几乎没有得到根本的改善，相比之下，癌王的称号自然易主。
尽管如此，肝癌的诊治仍然没有到令人乐观的程度，瘦死的骆驼比马大，何况前任癌王还未认真老去，余威当然不减，即使认真对待，也能随时杀你个人仰马翻。兵法云：知己知彼，百战不殆。因此，我们有必要了解一下我们的对手，接下来就让我八卦一下“肝癌”的前世今生与如何早期诊断肝癌。
亚太地区的魅影、挥之不散的阴霾
肝癌的发病集中在亚太地区，中国是首当其冲的重灾区。从病因上来看，欧美等西方国家的肝癌主要病因是继发于酒精性肝病、肝硬化基础上，而亚太地区肝癌的主要病因是继发于病毒性肝炎、肝硬化基础上，主要是慢性乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒（HCV）感染，我国以HBV感染为主，也就是我们常说的乙肝。从世界范围来看，肝硬化和肝癌（HCC）患者中，由HBV感染的所致的比例分别为30%、45%，而在我国，这一比例上升到了60%和80%。毫不夸张的说，在我十余年从医生涯中，治疗、诊断过的肝癌中，没有乙肝基础的病人屈指可数。全球约20亿人曾感染过乙肝，其中2.4亿慢性HBV感染者，我国就有多万人，在这个庞大的基数影响下，我国每年肝癌的发病率和死亡率占世界的接近一半。乙肝无处不在，而公众依然懵懂，有一束光引导大家在黑暗中前行，这就是我要普及一些相关知识的初衷。
重视肝癌的早期诊断
乙肝之所以让人不寒而栗，是因为这一疾病的发展历程，一般经历慢性乙型肝炎（期间可能会反复经历病毒的活动引起的急性炎症和肝损害）、肝硬化、肝癌三个阶段，而肝癌，就是乙肝患者三部曲中的终章。一般从慢乙肝进展为肝癌的过程需要20年左右。也就是说，一个20多岁的青年如果罹患乙肝，不加干预或者没有系统正规治疗的情况下，40多岁就有可能发展成肝癌。这对正值壮年的患者本身和他身后的整个家庭都是致命的打击。由此可以看出，肝癌的防治是重大的社会问题。对于肝病病人，在罹患肝癌之前阶段，很多努力可以去尝试，这样可以延缓进展到肝癌的过程，但是其中大部分人终究要直面肝癌的到来。作为恶性肿瘤的一种，肝癌仍然是无法治愈的疾病，目前还要寄希望于早期发现、早期诊断、早期治疗。接下来我们就谈谈如何早期诊断肝癌。
肝癌的肿瘤标志物
甲胎蛋白（AFP）是肝癌最重要的的肿瘤标志物，大概有3/4的肝细胞癌病人会检测到AFP的升高，这从医学角度已经具有相当强的提示意义。此外还有其它几种血清学检查项目可以提示是否存在肝癌的风险，比如甲胎蛋白异质体、甲胎蛋白异质体比率，以及异常凝血酶原(PIVKA-II)。另外肝癌的另一种类型、胆管细胞癌可能会引起糖类抗原（CA）和癌胚抗原（CEA）的升高。需要注意的是，这些指标之间会具有交叉性和互补性，但是慢性肝病的病人本身的病毒或者炎症活动都可以引起相关指标的改变，以上指标的异常，需要专业人士根据病人具体情况解读和制定下一步诊疗计划。
肝癌的影像学检查
终于说到我的专业了，为了写之前的内容已经恶补了太多临床和检验的知识。从慢性肝病的基础上早期诊断肝癌，离不开影像学检查，或者说影像检查占据着相当重要的地位。各大治疗指南上都有指出，肝癌可以经由影像学检查直接判定、不需要病理学检查支持就可直接进入相关治疗程序。目前常用的影像学检查方法主要有：超声、增强CT、增强MRI（包括应用肝特异性对比剂）。这里我特意把增强单列出来，因为大多数患者和很大一部分临床医生都对CT和MRI增强检查不够重视，在肝癌的诊断上，平扫CT甚至诊断价值还不如超声，而强化CT上肝癌具有非常典型的强化特点，所以有必要让大家知道增强扫描的重要性，绝对不是为了多收点钱。
首先来说超声。肝脏超声检查，也叫B超、彩超。超声的优点有很多，没有辐射、简便易行、费用较低，可重复性强，局部分辨率较高，结合超声造影可以提高肝癌诊断的准确率。因此超声可以作为肝病患者体检的首选检查方法，一般推荐肝病病人3个月到半年复查一次超声，监测疾病的进展，或者根据病情需要随时检查。超声还可以作为肝癌治疗、手术后随访的常规检查方法，监测病变的变化情况。超声也具有一定的局限性，比如个人技术和诊断经验依赖性较强，肝左叶、近膈顶处有时存在盲区，图像的专业性较强、不利于临床医生观察和理解病变等。总的来说，超声作为肝癌早筛的重要影像学检查方法，功不可没。
增强CT检查。CT的优点是检查速度快，密度分辨率较高，结构显示清晰，没有盲区，增强CT上肝细胞癌具有典型的“快进快出”表现，具有较高的诊断准确性。CT图像是标准的横断位凸显，具有强大的三维后处理功能，可以对病变进行任意方位断层图像显示，并且可以三维显示病变与邻近重要的血管之间的关系，非常容易让外科医师接受，有助于制定精准的手术计划。
肝癌的栓塞治疗所应用的栓塞剂-碘化油，CT表现为极高密度，因此特别适合栓塞治疗后的疗效评价。CT的不足之处是检查过程具有辐射，尽管其单次剂量在健康允许范围之内，在肝癌病人需要定期检查，而肝细胞对辐射又比较敏感的情况下，CT的辐射损伤也是一个不容忽视的问题。另外，增强CT需要静脉注射含碘的对比剂，存在一定的过敏风险，甲亢病人也不能应用。费用较高。
增强磁共振（MRI）。增强MRI具有最高的组织分辨率，对于肝脏细节的显示、尤其对于肝硬化结节（包括再生结节与不典型增生结节）的显示优于超声与CT。MRI为多参数成像方法，可以评价的指标更多，在病变的鉴别诊断方面能够提供更多信息。MRI功能成像序列，如弥散加权像（DWI）和磁共振波谱分析（MRS）可以反应病变的水分子扩散及代谢情况。增强MRI上肝癌表现与CT类似，目前可以应用肝特异性对比剂进行MRI增强检查，在肝胆特异期可以反映病变中是否存在正常的功能的肝细胞，从而为肝脏病变的良恶性鉴别提供更多参考信息，此外肝特异性对比剂还可以增加微小病变的检出。MRI依靠磁场和射频脉冲成像，没有辐射，安全性较好，可以多次重复检查，增强所应用的对比剂为钆的螯合物，用量较CT少，过敏反应也较CT更少见。
MRI的不足之处在于，检查时间较长，需要病人反复屏气配合，每次15~20秒，规范的增强MRI扫描程序需要病人屏气10余次。对于呼吸配合差或者体力不能耐受的患者，图像质量难以满足诊断需要，此时CT可能是更好的选择。另外，MRI的禁忌症较多，一定程度上限制了其应用。MRI也是以上3种检查中最贵的一种。
以上三种检查如何比较和应用需要综合判断。笔者个人认为，在肝癌的早期诊断方面，从病变的检出、定性诊断方面来说增强MRI都是最优的一种。但是实际应用中需要多种检查结果相结合才能达到最佳效果。以我们的工作经验，超声、CT、MRI都可以独立发现一些其它检查方法发现不了的病灶，比如有的时候超声能够检查到结节，而CT、MRI都发现不了，而CT/MRI也是如此，不能长时间依赖一种检查。Q先生的失误之处就在于长期依赖超声检查，而且间隔时间过长，所以才放任复发的病灶长到9cm，差一点就无法收拾。因此，笔者推荐慢性肝病尤其是已经发展到结节性肝硬化的病人，应该至少每3个月进行一次超声检查，同时检查肝功能和肿瘤标志物（甲胎蛋白、异常凝血酶原等），至少半年一次进行增强CT和增强MRI检查，优先选择增强MRI，有必要的话，复查间隙应缩短到3个月甚至更短。建议超声复查选择一位固定的超声医师，这样会充分了解自己的病情，前后复查对照更有好处，而复查或治疗随访的过程中也尽量前后选择同一种检查方法（或CT、或MRI），方便对照；如与疑难状况鉴别诊断需要时可以考虑换一种检查方法，获得更多的信息。以上仅为一般建议，具体实施需要遵循肝胆外科或感染性疾病科专业团队的指导下进行。
在无法彻底攻克肝癌这座前任“癌王”的顽固堡垒的情况下，早期诊断的必要性不言而喻。肝病病人不能拖，更不能掩耳盗铃！我们的日常工作中，很多病人因为不遵循复查的建议导致病变进展到无法治疗的地步，每及于此，无比痛心！医学虽然逐渐进步，但在恶性肿瘤的治疗中仍然只能亮起一灯如豆，死神的镰刀于暗夜中挥舞，唯有时时回顾、警醒，才能把生机留给自己。而我们也坚信，光明终究会劈开黑暗，在我们坚定前行的方向上，出现在我们的眼前。
供稿：肖连祥
编辑：办公室
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