治肝防癌,一生一试逆转代偿期肝硬化P

中国医院感染科白菡

病例简介

患者姓名:YMT

性别:男性

年龄:48岁

诊断:

HBeAg阴性慢乙肝,肝硬化代偿期。

病史:

乙肝病毒标志物阳性20年,不定期监测肝功能一直正常,年4月开始反复肝功能异常,丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻度升高,间断服用保肝药物治疗,未进行系统抗病毒治疗。年6月ALT水平再次升高,伴乏力症状加重而来我院就诊。母亲为乙肝肝硬化患者,舅舅死于肝癌。否认其他慢性疾病史。无其他肝炎病毒感染。

体格检查:

体重67kg,体重指数(BMI)22kg/㎡。体温(T)36.5℃,脉搏(P)80次/分,呼吸(R)20次/分,血压(BP)/80mmHg。神清语明,查体合作。面色晦暗,周身未见皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无发绀。双肺未闻及干湿啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,双下肢无水肿。可见肝掌未见蜘蛛痣。

治疗方案:

聚乙二醇干扰素α-2a(Peg-IFNα-2a,派罗欣)μg/周,治疗72周。

开始治疗时间:年7月2日。

治疗前资料

生化学:ALTU/L,总胆红素(TBIL)34.2μmol/L。

血清学:HBsAg>IU/ml,HBeAg0.s/co,HBeAb0.15s/co。

病毒学:HBV-DNA3.44×IU/ml。

HBV基因型:C型。

血常规:白细胞(WBC)4.1×/L,血小板(PLT)×/L。

甲状腺功能:三碘甲状腺原氨酸/游离甲状腺素(FT3/FT4)5.07/19.05pmol/L,促甲状腺激素(TSH)1.μIU/ml,甲状腺自身抗体正常。

影像检查:肝脏体积缩小,表面粗糙呈结节状,各叶比例失调(图1)。影像诊断:肝硬化,脾大。

图1肝脏MRI

病理检查:肝小叶结构存在,肝细胞水样变性,点灶状坏死,汇管区纤维组织增生,向周围伸出伪足,较多肝细胞浸润(图2)。免疫组化:HBcAg(+),HBsAg(局灶+)。病理诊断:慢性肝炎,中度,G2/S1。

图2病理检查

治疗过程

治疗第4周,ALT有所升高;治疗第8周,HBsAg水平有明显降低;治疗第12周,HBVDNA<1.0×copies/ml;治疗第48周,HBsAg水平降至14.3IU/ml,HBVDNA维持<1.0×copies/ml,ALT降至40U/L。治疗第60周,HBsAg水平降至0.40IU/ml,HBsAb开始出现,为1.42mIU/ml;第72周,HBsAg水平降至0.03IU/ml,HBsAb为4.80mIU/ml(图3~5)。治疗完成后随访24周HBsAg水平为0.01IU/ml,HBsAb水平达50.3mIU/ml。患者获得HBsAg血清学转换。

图3治疗方案

表治疗期间患者病毒血清学指标和肝功能指标的变化

图4HBsAg/HBsAb变化趋势

图5HBVDNA与ALT变化趋势

年肝脏MRI与年检查结果相比:肝脏体积缩小同前,表面粗糙略改善,各叶比例仍失调;脾不大(图6)。

图6年肝脏MRI

年病理检查(图7):肝小叶结构存在,肝细胞点灶状坏死,汇管区少量淋巴细胞浸润。免疫组化:HBcAg(-);HBsAg(+)。病理诊断:慢性肝炎,轻度,G1/S0。相比年病例检查结果,患者肝纤维化程度明显改善。

图7年病理检查

讨论和体会

研究显示,乙肝肝硬化患者5年原发性肝癌的累计发生率为17%,80%~90%的原发性肝癌发生在乙肝肝硬化基础上,HBVDNA水平大于3.7log/ml是乙肝肝硬化发展为肝癌最强的预测因素。慢性肝炎→肝硬化→肝癌是疾病进展的不同阶段,治疗肝炎、改善肝硬化有助于HBV感染者进展为肝癌。干扰素治疗可预防HBV感染者进展为肝癌的全过程,降低肝癌发生风险。在本例患者中,长效干扰素治疗有效逆转了乙肝肝硬化患者的疾病进展,逆转了肝硬化的严重程度,从而可能降低肝癌的发生风险。此外,根据指南,通过抗病毒治疗实现更高的治疗目标,也可降低肝癌的发生风险(图8)。

图8实现更高的治疗目标,可降低肝癌的发生风险

目前,乙肝抗病毒药物有核苷类似物和长效干扰素两大类。核苷类似物安全性好、可有效抑制病毒,口服给药,耐受性好,但需要长期甚至终生用药,一旦发生耐药也可能使病情加重。长效干扰素兼具抗病毒和免疫调节作用,其HBeAg和HBsAg血清学转换率高,有可能清除乙肝病毒;同时,长效干扰素疗程有限,不发生耐药,停药后也不易复发,而其缺点是需要注射给药,可能有较大不良反应。

本例早期肝硬化慢乙肝患者的治疗经验表明,通过Peg-IFNα-2a治疗获得了HBsAg的清除,同时患者耐受性良好,不良反应与非肝硬化慢乙肝患者相似。Peg-IFNα-2a的标准疗程为48周,治疗48周后,是停用Peg-IFNα-2a,还是延长疗程?一般来说,如果应用长效干扰素治疗24周HBsAg下降≤1lgIU/ml则需要联用或改用核苷类似物,下降>1lgIU/ml可继续治疗至48周的标准疗程,第48周如HBsAg<10IU/ml可停药。考虑到本例患者在治疗期间HBsAg水平持续稳定下降,但在第48周仍>10IU/ml,决定延长PegIFNα-2a疗程至72周。

而结果也证明这一策略是正确的。患者在治疗60周出现HBsAb,且其水平在随访期间不断升高;而HBsAg水平低于0.4IU/ml,且持续稳定降低,达到HBsAg清除和血清学转换。持续的HBsAg清除后有可能实现肝组织炎症的缓解和肝纤维化的逆转,从而降低肝癌发生风险。不过,本例患者虽然实现了HBsAg的持久清除,患者肝组织HBsAg仍阳性。患者实现肝组织炎症控制,但肝纤维化仍然存在,仍需定期随访,密切监测肝功能,防止肝脏肿瘤的发生。专家简介

白菡副教授

中国医院感染性疾病肝病科副教授、副主任医师,硕士研究生导师,医学博士,美国西北大学博士后。中华医学会肝病学分会青年委员,辽宁省中西医结合学会肝病专业委员会常务委员,中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会青年委员,“春晖行动—医院技术帮扶公益项目专家组”专家成员。主持辽宁省科学技术计划项目1项,参加国家级和省市级科研课题5项,获得省级科技进步二等奖1项,三等奖2项。发SCI论文和核心期刊论文20余篇。

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长按







































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